Vorige maand is het rapport beschikbaar gekomen van het bijwerkingencentrum Lareb in samenwerking met Bureau Medicinale Cannabis: “Cohort studie naar indicatie, patiëntervaringen en veiligheid van het gebruik van medicinale cannabis in Nederland” (Lareb). Dank aan Hester Kooistra voor de tip en Stichting PGMCG voor de initiële verslaglegging.
In dit artikel gaan we wat dieper in op wat geschiedenis, onderzoeksresultaten en hoe nu verder.
Bureau Medicinale Cannabis 2001-2023
Bureau Medicinale Cannabis (BMC) is in Nederland de enige distributeur van medicinale cannabis. Bij de taakstelling hoort ook het stimuleren en faciliteren van wetenschappelijk onderzoek naar de therapeutische werking van medicinale cannabis.
In deze taakstelling schiet BMC tekort schetst onderzoeksbureau Berenschot in hun rapport aan de Tweede Kamer van 2021 (p7 en p9, Berenschot). Deze conclusie was al geconstateerd 4 jaar na oprichting in 2005 en herhaald in 2017 (p7).
Opmerkelijk, want resultaten van zulk onderzoek zijn benodigd voor een herbeoordeling van medicinale cannabis als medicijn. Dit is des te meer opmerkelijk aangezien het beoordelingsorgaan, het Zorginstituut, in 2017 aangaf dat internationaal wetenschappelijk onderzoeksresultaat niet voldoet aan de gestelde richtlijnen (p36).
Het Lareb rapport opent de samenvatting van haar onderzoek met de volgende drie zinnen:
“Medicinale cannabis is niet geregistreerd als geneesmiddel. Daarvoor is nog te weinig wetenschappelijk onderzoek met medicinale cannabis beschikbaar. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beveelt het gebruik van medicinale cannabis om die reden dan ook niet aan(1).” (p3, Lareb).
Een korte opfrisser
Via het internet archief kunnen we de eerste versies van het Cannabisbureau raadplegen. Het cannabisbureau is sinds 1 januari 2001 verantwoordelijk als nationaal regeringsbureau voor de productie van cannabis voor medicinale- en wetenschappelijke doeleinden. In deze hoedanigheid laat het Cannabisbureau cannabis kweken en koopt het alles op. Daarna wordt het verkocht via apotheken op recept in Nederland of geëxporteerd.
Medicinale cannabis is al 20 jaar via BMC verkrijgbaar. Eerst via Bedrocan en Stichting Institute of Medical Marijuana (SIMM), beiden leverden 1 soort, in 5 grams verpakkingen.
In oktober 2003 kostte 5 gram medicinale cannabis:
| Soortnaam | THC % | CBD % | Inkoopprijs apotheek | Vergoeding apotheek | Consumentenprijs |
|---|---|---|---|---|---|
| Bedrocan | 18% | 0,8% | €8,25/gram | €6,-/recept | €50,- incl. 6% BTW |
| SIMM 18 | 13% | 0,7% | €7,12/gram | €6,-/recept | €44,- incl. 6% BTW |
Tussen 2005 en 2023 maakt Bedrocan exclusief cannabis voor medicinale toepassing in Nederland. Sinds 2018 is er een tender lopende voor verschillende (kandidaat) leveranciers, waarvan de resultaten nog niet bekend zijn in oktober 2023.
Vergoedingen door verzekeraars
Ook 20 jaar geleden was het nog niet duidelijk of en hoe medicinale cannabis werd vergoed. “De Commissie Farmaceutische Hulp heeft geoordeeld dat medicinale cannabis geen rationele farmacotherapie is.” Dit hoefde geen sluitende afwijzing te betekenen voor destijds de verzekeraar of het ziekenfonds.
Een jaar later, in 2004 is er meer duidelijkheid – 70% vergoed: 30 van 43 zorgverzekeraars vergoeden (een vorm van) medicinale cannabis op recept.
De lijst met toepassingsgebieden is in deze 20 jaar niet veel uitgebreider geworden. Het lijstje van destijds:
Symptoom, ziektebeeld
- Spasticiteit met pijn, bijv.
- MS
- Ruggenmergbeschadiging
- Misselijkheid en braken bij
- Chemotherapie
- Radiotherapie
- Behandeling met anti-HIV-middelen
- Chronische neurogene pijn
- Gilles de la Tourette
- Palliatieve behandeling van kanker en HIV/AIDS
Dosering en toedieningsvormen
In 2004 werd de voorkeur gegeven aan consumptie als thee en verdampen. Thee maak je met 1g/L, met een portiegrootte van 200mL. Voor de toegepaste dosis volgt een snelle berekening: 1000mg FLOS*18% = 180mg THC maximaal per Liter, ofwel 180mg/5 porties is 36mg/portie.
Later wordt aan het thee recept melk toegevoegd. Dit is waarschijnlijk omdat THC lipofiel is, het lost beter op in vet dan in water.
Verdampen wordt via een Storz & Bickel Volcano aangeraden. Verdamping heeft de voorkeur boven verbranding. Specifiek wordt consumptie met tabak ontraden.
In het kader van bijwerkingen, voorlichting en ervaringen is de opmerking over verslaving interessant: Kan ik verslaafd raken aan cannabis?
“Ja, dat kan, maar de kans erop is bij gebruik als geneesmiddel niet erg groot. Door Amerikaanse deskundigen is die kans wel inschat als “even groot als de kans dat u aan coffeïne (koffie) verslaafd raakt”.”
Tegenwoordig wordt dit meer genuanceerd en is het instituut voor bijwerkingen van medicijnen Lareb in 2021 begonnen met een onderzoek naar bijwerkingen.
Onderzoeksresultaten Lareb studie
In het rapport zijn vele verschillende tabellen en teksten te lezen over het onderzoek. In het heel kort:
Er zijn vier ronden geweest met vragenlijsten. 293 deelnemers hebben zich aangemeld. Van de aangemelde deelnemers zijn 251 geselecteerd om mee te doen, waarvan 111 mannen en 140 vrouwen. Elke ronde zijn er minder vragenlijsten ingevuld door deelnemers (respectievelijk 251, 180, 145, 104) en uiteindelijk hebben 104 deelnemers het onderzoek in het geheel afgemaakt.
Voor uw gemak zijn de resultaten hieronder weergegeven in diagrammen in plaats van voornamelijk tabellen zoals in het rapport:
Bijwerkingen
Het onderzoek draait om de bijwerkingen. Het gaat te ver om alle bijwerkingen te noemen. Vandaar dat er een selectie is gemaakt voor de onderstaande grafieken. Van belang is in mijn optiek dat bekend is welke productgroepen en productspecificaties bekend zijn. Er is in het rapport weinig stilgestaan bij de producten en diens specificaties. In de eerste bijlage van het onderzoek is in de vragenlijst een volledig productgamma opgenomen.
Daar waar de specificaties misten heeft Supscore deze voor de lezer toegevoegd. In onderstaande grafiek ‘Bijwerkingen per productgroep’ is dat zichtbaar door CBD/THC gehalte in percentage op te nemen inclusief de productnamen wanneer bekend. Producten zijn gekleurd, geel voor olie, groen voor FLOS en grijs voor granulaat. Hoe hoger het gehalte THC, hoe donkerder de kleur.
In deze grafiek zijn twee producten met hogere THC waarden terug te vinden (olie met 10% THC en Bedrocan FLOS met 22% THC). Opvallend is ook een olie met een CBD/THC verhouding van 2%/1,3%. Het is helaas uit het rapport niet duidelijk geworden welke bijwerkingen bij dit product zijn opgetreden; met 24 gemelde bijwerkingen is dit in de ervaring van Supscore “onverwacht” te noemen.
In totaal zijn er 70 bijwerkingen geregistreerd in de eerste vragenlijst, afkomstig van 45 personen uit de selectiegroep van 251. In totaal zijn er 79 bijwerkingen gemeld.
Hieronder is een grafiek gebaseerd op tabel 7 (p13). In de grafiek zijn alle bijwerkingen die 2 keer of vaker voorkomen. In tabel 8 zijn de bijwerkingen nog eens verdeeld volgens ‘nieuwe’ en ‘langdurige gebruikers (p14-15).
Heel interessant is om te zien bij een langdurige studie, hoe de bijwerkingen over het verloop van tijd zich ontwikkelen. Wat het resultaat ietwat moeilijk maakt om te interpreteren is ‘het verschil ten opzichte van de vorige keer’.
Voor de resultaten in de onderstaande grafiek geldt dat er vergeleken wordt met de vorige vragenlijst. Van Vragenlijst 1 naar Vragenlijst 2, zijn uw bijwerkingen dan over, minder geworden, gelijk gebleven of erger geworden? Stel dat iemand van V1 naar V2 ‘over’ rapporteert, is het van V2 naar V3 ‘hetzelfde’.
Product en toepassing
Er zijn drie productgroepen in het onderzoek: Olie, toppen (FLOS) en verkleinde toppen (granulaat).
Er is een duidelijk verschil in toepassing te zien tussen mannen en vrouwen, zie hieronder in de grafiek ‘Productgroep’. Deze kenmerken komen qua patroon overeen met de rapportages van Stichting Farmaceutische Kengetallen in diens publicatie van voorjaar 2023.
Van belang is hierin of bijvoorbeeld een arts of apotheker nog een zegje heeft gehad in welk product van toepassing gaat zijn in de behandeling. Ook is niet bekend of men van FLOS of granulaat alsnog een andere toediening toepast.
Deelnemers hebben voor de eerste vragenlijst hun ervaring met het product gerapporteerd. Dit is weergegeven in de grafiek ‘startdatum per productgroep, specifiek’. Daaruit lijken twee patronen terug te komen: een instroom van mensen die olie producten 1-3 jaar geleden zijn begonnen en een nieuwe groep. Daarnaast een groep mensen die al langere tijd FLOS toepassen.
Verder is in grafiek ‘Leverancier’ terug te herleiden dat veel vrouwen kiezen voor de Transvaal apotheek. De Transvaal apotheek geniet veel naamsbekendheid en was lange tijd de enige toegestane producent van oliegedragen extracten.
Mannen lijken de voorkeur te geven voor de lokale apotheek. Helaas is niet inzichtelijk geworden of de leeftijdscategorie (zie onder) correleert met bijvoorbeeld Transvaal of de startdatum (hiervoor).
Top 20 lijsten indicaties en symptomen
Medicinale cannabis wordt voorgeschreven door huisartsen (51% van de respondenten) en medisch specialisten (47% van de respondenten); in de resterende gevallen is bij de deelnemer niet bekend wie het recept uitschrijft.
In een grote tabel in de bron is een overzicht (Tabel 5b) van de “top 20 ziektes waarvoor medicinale cannabis wordt gebruikt” te vinden op pagina’s 11 en 12. Veruit het meeste wordt medicinale cannabis ingezet bij chronische pijn. Zie voor verdere indicaties de ‘top 20 ziekte indicaties’.
Bij de ziekte indicaties zijn er ook verschillende symptomen. Deze kunnen overlappen waardoor er opgeteld meer symptomen dan deelnemers in deze lijst staan. Ook in dit overzicht ‘top 20 genoemde symptomen’ staat pijn 3 keer in de top 5.
Demografie
Traditioneel bij onderzoeken begint men met het beschrijven van de onderzoekspopulatie. Hoewel er interessante verschillen zijn, is het voor de verschillende bijwerkingen minder van belang; er is in elk geval geen melding of onderverdeling gemaakt die demografisch relevant zou zijn.
Eigenlijk is ook dit wederom opmerkelijk te noemen. Er is al enkele jaren een beweging gaande die hernieuwde validatie vraagt over conventioneel medicijngebruik. Onderzoek naar medicijnen en diens uitwerkingen inclusief bijwerkingen zijn in de wetenschap voornamelijk uitgevoerd bij jonge ‘gezonde’ mannen van Kaukasische achtergrond.
Het eerste verschil is te zien in de grafiek ‘Leeftijdsopbouw’ en verschillen tussen man en vrouw. Waar bij de mannen een bijna normale verdeling te zien lijkt, is deze bij vrouwen met een scheefheid richting de hogere leeftijdsgroepen te herkennen.
Verder heeft men voor het onderzoek bij Lareb een scheiding aangebracht op basis van de bekendheid met het cannabis medicijn.
“Nieuwe gebruikers” worden zo genoemd wanneer iemand tot 6 maanden ervaring heeft met het medicijn.
Een consument die langer consumeert dan 6 maanden is een “Langdurige gebruiker”. Het aantal nieuwe gebruikers onder vrouwen lijkt significant.
Ook het opleidingsniveau van de respondenten is uitgevraagd.
Hieruit lijkt het alsof er ‘normale verdelingen’ zijn, maar dat is niet logisch als men terugkijkt op de leeftijdsopbouw. Tot de jaren ’90 was maximaal 15% ‘hoogopgeleid’ volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek.
Er is een flinke groei geweest, met de laatst bekende stand van 2021 is het opleidingsniveau enorm toegenomen.
Afsluitende opmerkingen
Het onderzoek door Lareb is een prima begin. Het is heel wenselijk om inzicht te krijgen in de (ervaren) bijwerkingen van medicinale cannabis.
Het aantal (70 gemelde bijwerkingen bij de eerste vragenronde) in verhouding met de aanhoudendheid en aantal deelnemers lijkt gunstig.
Dit onderzoek is echter zeer laat op gang gekomen – gezien de rol en functie van het Bureau Medicinale Cannabis zou men verwachten dat dit een doorlopend onderzoek is dat al is gestart in 2001.
Het zou verstandig zijn de motivaties achter deze ‘voortgang’ te leren kennen. We zullen contact opnemen om te vragen naar de voorgaande en toekomstige plannen voor onderzoek.
Onderzoeksrapportage
Als Supscore enkele praktische tips mag geven zou dat beginnen in het vermijden van tabellen voor numerieke representaties en het logischer clusteren van gegevens in de verslaglegging. Dat is helaas vaak nog niet gebruikelijk bij medische publicaties. Door tabellen of grafieken op een andere ‘dimensie’ in te delen volgt er meer overzicht.
Wat er in dit onderzoek hoofdzakelijk mist, daar openden we dit artikel mee: de verhouding/verdeling van werkzame stoffen in de toegepaste producten.
Er leek een gemiste kans in het melden van verschillen tussen mannen en vrouwen in de soorten klachten. Bij nadere inspectie blijkt dit in bijlage 3 te zitten: “Overzicht gerapporteerde bijwerkingen Vragenlijst 1 mannen vs vrouwen”.
Een praktisch voorbeeld zou een tabel zijn met gesorteerd van hoog THC/laag CBD naar laag THC gehalte en oplopend CBD gehalte, het soort bijwerking en het aantal voorkomens, m/v. Zie het onderstaande voorbeeld uitgewerkt in een tabel. Dit voorbeeld is samengesteld door te schatten hoe bijlage 3 en 4 gecombineerd er uit zouden kunnen zien.
De veruit meest bekende bijwerkingen voor consumenten van cannabis staan ook in dit onderzoek bovenaan: Euforische stemming, Duizeligheid, Slaperigheid, Traagheid.
Het is dan ook niet heel raar om deze bijwerkingen te verwachten bij producten met hogere hoeveelheden THC ten opzichte van de rest van het spectrum.
Helaas deed er niemand mee die een zalf bereiding probeerde van de Transvaal apotheek zoals deze tegenwoordig beschikbaar is.
Datakwaliteit
De kwaliteit van vraagstelling verdient aandacht. Vooral bij de opvolging van de ervaren bijwerkingen is er veel meer inzicht nodig. Een digitaal hulpmiddel zou ingezet kunnen zijn, dit is echter onduidelijk of dit ook toegepast is.
De vraag “Zijn er sinds het gebruik van de medicinale cannabis bijwerkingen ontstaan? Dit kan ook een bijwerking zijn die inmiddels over is.” is niet specifiek genoeg. Voor een eerste vragenronde kan deze vraag ingezet worden, bij volgende sessies wil je specifiek meten en doorvragen wat er met de eerder gemelde bijwerking(en) is gebeurd.
Ook zijn er enkele verwarrende beschrijvingen. Zo is in tabel 7 niet duidelijk genoeg wat het verschil is tussen “Buikpijn”, “Veranderde ontlasting”, “Veranderde stoelgang” en “Onregelmatige stoelgang”. Hetzelfde geldt voor “Veranderde stemming”, “Stemmingswisselingen”, “Veranderd gedrag” en “Veranderde gedachten”.
Clustering en een codificatie worden normaliter toegepast door onderzoekers. In de wereld van data analyse wordt vaak een opruimactie toegepast. “Data Cleaning” wordt ingezet om tot uniforme uitspraken te komen. In dit onderzoek is dit niet genoemd. De voorkomende beschrijvingen lijken rechtstreeks uit open antwoorden te komen.
Stand medicinale kennis na 22 jaar
In de limitaties (p29) worden 6.700 gebruikers van medicinale cannabis op recept in Nederland genoemd (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen). Volgens Trimbos vertegenwoordigen deze 6.700 gebruikers ongeveer 7,3% van de medicinale cannabisconsumenten via een recept. Volgens Stichting Farmaceutische Kengetallen zijn de aantallen uitgeschreven recepten dalende in de afgelopen 5 jaar.
Patiënten zijn, volgens dit onderzoek, tevreden. Wanneer de overige consumenten (geschat 92,7%) cannabis niet op recept medicinaal wil toepassen, lijkt het er op dat er iets fundamenteel mis is. Extrapoleer je de 6.700 gebruikers van cannabis op recept naar een totale markt, volgens Trimbos, zit je op bijna 91.800 consumenten. Dit aantal is misschien moeilijk in een referentiekader te plaatsen. Ter vergelijking enkele ziektebeelden en aantallen van mensen in Nederland per ziektebeeld.
| Ziektebeeld | Aantal patiënten bekend in NL |
|---|---|
| Diabetes Mellitus | >1,1 miljoen (2021) |
| COPD | 545.900 (2021) |
| Migraine | 283.800 (2021) |
| ADHD (volwassenen) | 281.100 (2021) |
| Posttraumatische Stressstoornis | 130.000 (2019) |
Een sterke indicator voor het achterblijven van cannabis als toegepast medicijn is genoemd op pagina 20 van het rapport: de kosten voor medicinale cannabis. Slechts 2% krijgt een vergoeding door de zorgverzekeraar, 73% van de deelnemers heeft een bezwaar tegen de kosten.
De vraag is er, de markt is er, echter in het voorschrijven, de vergoeding en verstrekking van medicinale stokt het. Er is zelfs een alternatieve markt in de vorm van coffeeshops die aantrekkelijker is. Aangezien de opzet vanuit de overheid zelfs voldoet aan de internationale afspraken is het opmerkelijk te noemen dat patiënten een generiek product niet tegen bodemprijs vergoed krijgen.
Kijken we dan nog eens naar die prijs, begrijp ik er helemaal niets meer van. Alle producten FLOS is volgens Bureau Medicinale Cannabis tegenwoordig verkrijgbaar met een brutoprijs van €27,50 (daar komt nog BTW en een receptvergoeding bij – de receptvergoeding ligt ergens tussen €7-€15). In 20 jaar tijd is daarmee de nettoprijs waarschijnlijk zelfs gedaald.
Er is dus voor het Bureau Medicinale Cannabis flink werk aan de winkel, in combinatie met het nieuw te vormen kabinet. Als je ziet welke ervaringen medicinale consumenten hebben, hieronder herhaald van pagina 18, is het noodzaak dit product makkelijker toegankelijk te maken. De onderzoeksresultaten van dit onderzoek door Lareb staan haaks op de adviezen van de NHG waarin vanwege gebrek aan voldoende bewijs van pijnbestrijding of verbetering van kwaliteit van leven er geen reden is tot voorschrijven.
En als we dan toch iets moeten aanpakken, neem dan direct de wegenverkeerswet mee voor (medicinale) cannabisconsumenten. Het is bijzonder dat je niet met het overhandigen van een eenvoudige doktersverklaring direct verder kunt rijden. Ook het risico dat een verzekering misschien kosten op je verhaalt bij een ongeval – ook al is dat niet de schuld van de patiënt – is verwerpelijk te noemen.
De patiënt is op de hoogte van mogelijke beïnvloeding van de rijvaardigheid – 186 respondenten meldden daarmee bekend te zijn; 48 van niet – waarschijnlijk handelt het zich hier om een product zonder THC.
Ook kwam in dit onderzoek een respondent met de opmerking dat deelname aan het verkeer bemoeilijkt wordt. Het loont zich om na te vragen of dit komt door de houding bij CBR op basis van de wijzigingen sinds 2017. Dit zorgde voor een vermindering van de kwaliteit van leven.
Update 14-11-2023 13:24: Deel van zin onder tabel met historische prijs over huidige prijzen verwijderd – dit is verhuisd naar laatste deel. En leesbaarder maken conclusie NHG standpunt 2018. Met dank aan Hester.
